医保监管系统

医疗健康专业细分服务案例ID：238651

刘博

14 年经验· 泽信控股

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案例介绍

项目背景：随着国家医保基金监管趋严，地方医保局及定点医院面临医保违规报销频发、人工审核效率低下、两库规则落地困难、本地医院各系统数据不通等痛点，亟需一套智能审核系统实现医保费用全流程管控，主动规避违规问题。本项目核心需求为重点解决“两库规则落地、事前事中事后全流程管控、医院多系统对接”三大核心问题，助力医保基金规范使用、降低违规风险，同时减轻医院人工审核压力。
核心需求拆解：
规则构建：梳理国家医保两库（知识库、规则库）79条核心规则及地方增补23条规则，实现规则的灵活配置、动态更新，确保审核标准与医保政策同步。
全流程管控：实现医保费用事前提醒、事中管控、事后分析闭环管理，实时提醒违规风险，主动规避超适应症用药、重复收费、过度检查等违规行为。
医院系统对接：完成与医院HIS、EMR、LIS、PACS等核心系统的对接，实现患者信息、处方医嘱、诊疗项目、收费数据等实时互通，确保审核数据完整、准确。
高效落地：依托成熟技术框架，快速完成系统开发、联调、上线，适配不同级别医院的使用场景，降低医院系统改造成本，确保系统快速投入使用。