医保智能审核与 AI 智能监管系统项目案例
本项目为市级医保局 + 三甲医院联合落地的医保智能审核与 AI 监管系统，深度对标国家医保 “两库” 监管要求，打造全链路智能化基金风控平台，已成功落地并通过等保三级测评，实现医保违规事前拦截、事中管控、事后分析的全闭环管理。
一、技术能力与规则引擎
团队精通国家医保两库规则与知识点，搭建可视化、可配置的审核规则引擎，支持 1200 + 条医保规则动态维护，覆盖药品、诊疗、耗材等全场景，规则覆盖率达 98%，可快速适配最新医保政策调整，从源头筑牢基金安全防线。
二、全流程监管能力
事前提醒：深度嵌入医院 HIS 系统，医生开单 / 医嘱时实时审核，对违规用药、超适应症检查等弹窗预警，引导即时修正，从源头规避违规。
事中管控：实时监测诊疗、收费、医保申报全环节，对异常计费、重复检查、虚构诊疗等行为动态预警，支持人工介入，确保审核依据可追溯。
事后分析：自动生成违规统计、基金使用等报告，定位高频违规点、重点科室，助力医疗机构自查自纠，为医保监管提供数据支撑。
三、数据治理与系统对接
具备医院多系统集成经验，通过 HL7 FHIR、Web Service 协议，无缝对接 HIS、EMR、LIS、PACS 等核心系统，实现人、病、费、药、检全维度数据实时交互；支持多源数据批次采集、清洗与标准化管理，为 AI 建模提供高质量数据支撑。
四、AI 大模型驱动的智能识别
集成 AI 大模型，搭建 AI 算法生成与任务调度平台，针对影像重复、虚构诊疗、冒名顶替、过度医疗、异常计费等高频违规场景，训练专属检测算法，实现违规行为智能识别、精准预警，审核效率提升替代传统人工审核。
五、任务管理与闭环调度
依托可视化任务管理模块，支持医保费用异常监控、影像检测、特种病例监管等多类型任务调度，可自定义优先级、周期，实时跟踪进度与状态，自动生成违规报告，实现 “任务发起 - 算法执行 - 结果预警 - 整改闭环” 全流程可追溯，满足医保监管全场景需求。
六、项目落地价值
违规拦截率超 90%，有效遏制过度医疗、虚构诊疗等基金流失问题
审核周期从 “天级” 压缩至 “秒级”，大幅减轻人工审核负担；
符合医保监管要求与等保三级标准，助力医疗机构通过专项检查，规避合规风险；
支持本地化政策适配与功能迭代，可快速适配医保局、医院、卫健等多主体监管需求。